[세상읽기] 돌봄의 시장화에서 돌봄 국가책임제로!

※ 노동당 정책위원회에서 발행한 이슈페이퍼 <돌봄의 시장화에서 돌봄 국가책임제로!>를 요약한 글입니다.

돌봄이란?

돌봄노동은 흔히 어린이, 환자, 노인 등 약자를 부양하는 것으로 간주되곤 한다. 그리고 양육자, 자원봉사자의 무급노동뿐 아니라 보육·교육·의료 및 건강 관리 관련 직업에 종사하는 사람들의 유급노동 역시 돌봄노동이다. 그러나 ‘돌봄’은 도움이 필요한 타자에게 도움을 제공하는 것을 포함하여 타자를 돌보기 위한 모든 일을 지칭한다.

사회구성원 모두는 태어나기 전부터 죽음에 이르기까지 ‘돌봄’과 뗄 수 없이 살아간다. ‘돌봄’은 사회구성원 모두 서로에게 ‘의존’하고 있음을 말해주며, ‘돌봄’관계를 맺고 있다고 할 수 있다. 아래의 인용문은 우리가 ‘돌봄’에 대한 인식을 전환하고, 돌봄의 국가책임을 얘기하는데 있어서 전제되어야 할 내용이다. 돌봄의 특성을 감안할 때, 돌봄은 개인이나 가족에 맡겨지거나, 여성과 같은 특정 성별이나 특정계층이 전담할 수도 없다. 즉 사회구성원들의 연대와 협력에 기반한 ‘사회적 돌봄’ 즉 ‘모두에 의한, 모두를 위한 모두의 돌봄’이 되어야 한다.

한국사회의 돌봄 현황과 문제점

한국은 오랫동안 가족이 돌봄을 책임지다가, 복지기관을 통해 일부분을 공급해왔다. 그러다가 노무현 정부 시절인 2000년대 중반 이후 ‘사회서비스 시장화’ 정책에 의한 사회서비스 산업 확대가 이뤄지면서 시장을 통한 공급(전달)이 확대되어 온 것이다. 즉 정부는 단시간에, 필요한 사회서비스 요구에 대응하고, 많은 일자리 창출이 가능하다는 판단 아래 산업적 측면을 고려한 ‘시장화’ 방식으로 사회서비스를 확대해 왔다.

1) 민간 중심의 사회서비스 공급

① ‘공적 재원’에 의존한 ‘민간 중심’의 공급체계

사회서비스의 전달체계는 국가 또는 지자체 등 공공부문에서 직접 서비스를 제공하는 경우와 시장에서 민간기관들이 전달하는 경우로 구분된다. 그러나 한국은 공공부문이 직접 사회서비스를 공급하지 않고, ‘바우처’ 방식을 통해 민간이 주로 공급하거나 가족 안에서 가족구성원이 돌봄노동을 수행한다.

사회서비스 예산은 증가하고 이용자 수 역시 증가했다. 하지만 제공은 대부분 민간기관에 의해 수행되고 있다. 그런데 대부분의 사회서비스 공급기관은 정부재정에 의존하고 있다. 사회복지서비스업 사업체의 세입구조를 살펴보면, 정부 보조금 수입이 전체 수입의 75% 가량을 차지하고 있다. 사회서비스가 시장을 통한 공급(전달)이 주가 되다 보니, 정부는 민간에 대한 제한적 규제와 평가시스템을 통한 관리 역할만 하고 있을 뿐이다.

실제 어린이집의 경우 국공립시설 비중이 늘고 있으나, 매우 더디며, 이조차도 출생아동의 감소로 민간어린이집이 줄어들고 있는 것에 의한 상대적 비중이 늘고 있는 것이 더 크다. 요양기관은 거의 전적으로 민간에 맡겨져 있다고 해도 과언이 아니다. 요양서비스의 경우도 공적 재정이 70% 이상임을 짐작할 수 있다. 현재 공적 재정은 ‘민간시장(기업)’의 저수지 역할을 하고 있을 뿐이다.

② 돌봄비용의 국가 책임 취약과 바우처 방식의 문제점

보편적 사회서비스를 보장받기 위해서는 자부담이 없어야 하며, 국가의 적극적인 재정 투입이 필요하다. 그러나 돌봄비용에 대한 국가 책임이 취약하다. 가령 장애인운동의 끈질진 투쟁으로 장애인 복지예산은 늘어났지만, 여전히 OECD 평균의 1/3에도 못 미친다. 장애인 활동지원 서비스의 경우, 장애등급제 폐지 운동으로 등급제의 폐지와 함께 필요한 사람에게 필요한 만큼 서비스를 제공할 것이 기대됐지만, 예산 증액이 없이 필요에 따른 지원서비스가 제대로 이뤄지지 못하고 있다. 또한 이용인의 소득상황에 따라 일정정도의 자부담을 요구해, 중증장애인에게 경제적 부담으로 다가오고 있다.

자부담과 결합한 바우처 방식을 통한 서비스 공급도 문제다. 공공에서 지원해주는 서비스임에도 불구하고, 이용자가 서비스를 ‘상품’이라고 인식하면서 장애인과 활동지원 노동자 간에 관계에서도 문제를 낳기도 한다. 이는 다른 서비스에서도 마찬가지이다.

2) 공급자 중심의 전달체계와 분절적인 사회서비스 공급

현재 사회서비스는 대상자와 제공 서비스별로 서로 다른 제도적 근거에 따라 운영된다. 이는 분절적 전달체계로 이어지면서 이용자 입장에서는 파편적인 사회서비스로 인한 분절적 접근경로에 놓이게 된다. 그 결과 이용자는 지역사회에서 일상생활 욕구를 충족받기 어려워 결국 시설에 들어가거나 지역사회에서 방치되면서 광범위한 사각지대에 놓일 수밖에 없다.(박세경 외, 2018)

3) ‘시장–민간’ 중심 돌봄체계의 문제점

① 서비스 공급의 지역별 불균등으로 인한 수요자의 필요 불충족: 사회서비스 공급기관이 기하급수적으로 늘어나고 있지만 지역별 격차가 크다. 보건복지부가 시행한 ‘2021년 사회서비스 실태조사’에 따르면 국민 10명 중 6명은 사회서비스를 이용하고 싶어 하지만, 실제 이용한 이는 3명에 불과한 실정이다.

② 서비스 질의 하락과 기관 간 격차: 사회서비스 공급기관은 현재 신고제로 운영되고 있어서, 개인이나 소규모 영세업체가 대다수를 이루고 있다. 실제 정기적인 기관평가가 이뤄지는 장기요양기관과 어린이집에서 국공립시설과 개인시설 간의 뚜렷한 서비스 질의 격차가 나타난다.

③ 서비스 제공 노동자의 낮은 임금과 불안정 고용: 2022년 민주노총이 발표한 돌봄노동자의 노동권 실태에 따르면 정규직(근로계약기간 없음)이 8.3%, 계약직(근로계약기간 설정)이 91.7%로, 6개월 또는 1년 단위로 근로계약을 반복갱신하는 관행을 갖고 있는 것으로 알려졌다. 조사대상자들은 낮은 임금과 고용불안을 일하면서 가장 힘든 점이라고 밝히기도 하였다.

대안 : 공공–지역사회 공급체계(PCP)

1) 왜 공적 돌봄 공급 체계인가?

공적 돌봄체계는 ▲사회적 권리로서 돌봄권을 국가가 책임지고 보장하고 ▲이용자의 존엄과 자기결정권을 존중하며 ▲돌봄노동을 수행하는 노동자들의 노동의 ‘가치’를 제대로 인정하고, ▲성별분업에 따른 여성의 차별을 해소하는 방향으로 돌봄체계를 세우는 것이다. 이를 통해 돌봄의 탈상품화, 탈가족화, 탈여성화를 꾀하는 것이다. 나아가 ▲‘지역’을 중심으로 필요에 따른 돌봄체계를 만들어나감으로써 ‘공급자-이용자-노동자-지역사회’가 함께 공동의 의사결정을 통한 민주적 운영을 해나감으로써 ‘연대와 평등’에 기초한 삶의 물적 기반을 구축해나가는 것이다.

2) 대안적 접근 – ‘PCP 공급모델’이란 무엇인가?

돌봄(사회서비스)는 ▲사회구성원들의 ‘필요 충족’과 ▲‘사회관계의 형성’이란 차원에서 접근해야 한다. 육아, 의료, 교육, 요양, 장애인 활동지원 등, 돌봄을 필요로 하는 이들에게 제공되어야 할 뿐 아니라, 돌봄의 제공을 통해 얻어지는 사회구성원들간의 상호의존 및 관계형성을 통해 새로운 관계를 만들어가는 것이 중요하기 때문이다.

이러한 상호관계 속에서 각각의 역량 발전을 통해 ‘사회적 역량’의 발전을 이뤄나가야 한다. 즉 돌봄사회를 향한 이용자와 돌봄노동자 각각이 결집된 집단적 주체의 형성과 이들 간의 민주적이고 수평적인 협력과 연대 관계 형성을 통해서, 이런 관계가 각 개인에게까지 영향을 미치고, 사회적 인식의 전환을 이뤄내는 과정이 필요하다.

이러한 관계의 형성과 역량의 발전은 ‘경쟁과 효율’이라는 시장논리 속에서는 결코 이뤄질 수 없으며, ‘연대와 협력’의 원리가 실현되었을 때 가능하다. 그리고 이러한 원리를 실현하기 위해서는 ‘공적인 공급체계’가 ‘지역사회’ 안에서 사회구성원들 간의 상호연대와 협력이 가능한 메카니즘이 형성되도록 해야 한다. 본 글에서는 이를 ‘Public-Community Partnership’(공공-지역사회 공급체계, 이하 PCP)’라고 부르려 한다.

– PCP의 요건과 원칙

① ‘필요’와 ‘권리’에 따른 ‘공적’ 공급 체계

[사회적 권리로서의 돌봄권 보장] 서비스 이용자는 자기 ‘능력’에 따라 서비스를 이용하는 ‘소비자’가 아니라, 자기의 필요에 따라 필요한 서비스를 이용하는 보편적인 ‘사회적 권리’로서 사회서비스를 제공받을 권리가 있다. 이를 이루기 위해서는 돌봄의 공급이 민간이 아니라 공적 시스템에서 이뤄져야 한다.

[공공주도–사회적 역량의 협력 강화] 돌봄 인프라는 국가와 지방자치단체 등 공공영역이 주도하는 책임 하에 설치되어야 하며, 지역사회의 다양한 역량과의 수평적 결합과 연대 속에서 관리, 운영되어야 한다. 국가는 가부장주의적, 후견주의적 국가가 아니라, 지역사회의 다양한 공동체의 자율성과 민주주의적 관계 형성을 지원하는 역할을 담당해야 한다.

[이용자의 존엄과 자기결정권 존중] 돌봄서비스를 이용하고 서비스를 누리는 이용자는 일방적으로 수혜를 받는 수동적 존재가 아니라, 돌봄을 공유하고 함께 만들어가는 사람들이다. 돌봄을 받는 이들의 자기 결정권은 존중되어야 하고, 이들의 삶의 존엄성은 옹호되어야 한다.

[사회서비스 제공 노동자의 권리 보장] 노동자의 권리 확보 없이 이용자의 권리 확보는 불가능하며, 서비스의 질적 수준을 높일 수도 없다. 생활을 영위할 수 있는 임금수준의 보장, 안정적으로 서비스를 제공할 수 있는 노동환경의 확보는 노동자 권리 보장의 핵심적 요소이다. 시장시스템과 민간이 공급하는 사회서비스체계에서 이러한 노동자 권리가 보장 불가능함은 현실에서 이미 증명됐다.

[돌봄 서비스 제공자와 이용자의 만족도 제고] 사회서비스의 질적 수준은 고급스러운 인프라의 제공에 의한 것으로 이해되어서는 안 된다. 무엇보다 서비스 제공자와 이용자의 서비스 만족도가 높아지는 것을 의미한다. 이러한 만족도를 제공하기 위하여 서비스에 대한 상호평가와 개선이 개별적 관계에서 뿐만 아니라, 전체적인 사회서비스 시스템 차원에서 통합적으로 이뤄져야 한다. 이를 수행하려면 민간기업으로는 가능하지가 않다.

② ‘지역’ 기반의 ‘통합’ 공급체계

[통합성] 돌봄은 한 사람의 생애주기에서 항상적으로, 연속적으로 필요하며, 돌봄을 통해 형성되는 관계 또한 단절되지 않고 연속적으로 이어져야 한다. 그러하기에 돌봄은 개별적, 분절적이 아니라 통합적으로 제공되어야 하며, 이는 인간의 삶이 쪼개질 수 없는 것과 같다. 즉 아동, 노인, 장애인 등 돌봄유형별로 분절적이 아닌 통합적 돌봄체계가 마련되어야 한다.

[지역 기반 공급] 통합 돌봄체계가 가능하기 위해서는 우리가 거주하는 지역 풀뿌리 차원에서 돌봄서비스가 제공되어야 한다. 시설에 갇힌 삶이 아니라, 돌봄 이용자가 살고 있는 곳에서 사회구성원으로서 함께 어울려 살아가야 한다. 지역사회를 기반으로 한 사회서비스 이용자 간의 연결 강화, 사회서비스 수급자의 자기결정권 확보, 사회서비스 제공 노동자의 노동권 확보가 이루지는 것 그 자체가 연대적 돌봄사회로 나아가기 위한 사회적 역량을 강화하는 것이다.

③ 돌봄의 탈가족화와 성별분업 철폐

돌봄은 가족이 맡아야 한다는 혹은 여성이 하는 일이란 기존 관념에서 벗어나서, 모두가 해야 하고, 모두의 일이며 공공이 책임져야 한다는 관점에서 접근한다.

– PCP 모델 구축을 위한 과제

① 사회서비스원의 위상 확립

문재인 정부 시절부터 추진된 사회서비스원이 갖는 한계와 윤석열 정부에서 더욱 후퇴하고 있는 상황임에도 불구하고, 사회서비스원이 돌봄 공공성 강화라는 측면에서 역할을 할 가능성을 배제해서는 안 된다. 공공사회서비스기관을 운영·관리·제공하는 기관이자, 사회서비스를 통합적으로 제공하는 것을 기획·조정할 수 있는 기관으로서 ‘사회서비스원’이 자리잡을 수 있도록 관련 법·제도의 정비가 필요하다.

▲ ‘공공사회서비스법’ 제정 : 사회서비스의 공공적 책무를 분명히 하고, 통합적 모델과 좋은 삶을 목적으로 사회서비스를 편성, 규율, 조정, 지원하기 위한 기본법을 제정한다. 이를 통해 현행 ‘사회서비스 이용 및 이용권관리에 관한 법률(이하 사회서비스원법)’을 대체하도록 한다.

▲ 중앙정부의 적극적인 예산 투입: 정부가 직접 공급하는 인프라를 확대하고, 이용자에게 필요한 수요를 발굴하고 제공하며, 돌봄노동자의 고용과 노동조건을 개선하여, 필요에 따른 돌봄을 공공이 제공하기 위해서는 중앙정부의 적극적인 예산투입이 필요하다.

② 읍면동 단위까지의 통합돌봄센터 건설

사회서비스는 그 이용자가 살고 있는 곳에서, 구성원으로서 함께 어울려 살아가는 것을 목표로 한다. 따라서 행정적으로는 시·군·구 기초지방자치단체가 중심이자 책임주체로서 역할을 다하여야 한다. 나아가 읍·면·동 등 풀뿌리단위까지 집행범위가 확장되어야 한다.

▲ 민간위탁의 재공영화: 현재 민간위탁으로 운영되고 있는 국공립 어린이집, 요양병원 및 시설, 사회복지관 등은 지자체가 직접 운영하는 방식으로 바꾼다. 지역사회서비스 사업으로 민간위탁운영되고 있는 각종 서비스기관도 마찬가지이다.

▲공공사회서비스기관의 확대(신설 및 기존 시설 매입): 어린이집의 경우 아동 수의 감소로 절대적 숫자는 줄어들고 있다. 없어지는 어린이집이 상당수인데 이는 대부분 민간어린이집이다. 지역적 분포와 규모 등을 감안하여 지자체가 매입하여 국공립으로 전환한다.

▲ 풀뿌리 지자체에 ‘통합돌봄센터’의 설립 및 통합: 돌봄서비스 뿐만 아니라 요리, 청소 등 가사서비스를 제공하는 기관도 공적으로 구축될 수 있도록 한다(지금도 마을회관 등을 이용하여 공동식당을 운영하는 사례도 많다). 그리고 이는 ‘재가서비스’의 제공과 함께 이뤄지도록 ‘통합돌봄센터’를 설립한다.

▲ 의료와 돌봄의 통합(‘병원–시설’에서 ‘지역–재택’으로) : 의료와 돌봄은 연속선상에 있을 뿐 아니라 아픈 사람을 돌보기 위해서는 돌보는 사람 또한 자기 자신을 잃지 말아야 한다. 돌봄과 자기 돌봄의 중요성이 점점 더 커지고 있는 상황에서, 돌봄 자체의 중요성이 커지는 건 물론이고, 의료 또한 ‘돌봄의 의료’로 변화해야 한다. 병원이나 응급실에서 죽는 것보다 집에서 죽는 게 좋고, 이를 위해 죽음을 예상하는 경우 지역사회에서 가정간호와 호스피스요양 서비스를 제공하는 걸 권장하는 편이라는 얘기다. 그러나 한국은 재가의료 가정간호가 거의 없다시피한 터라 대부분 병원에서 사망해서 비슷한 경제수준의 외국과 비교하면 고소득층의 병원사망이 높은 상황이다.

▲ 공공의료확대와 주치의제도 도입: 한국사회 의료체계는 ‘병원’ 중심의 체계이다. 고혈압·당뇨 등 만성질환이 만연하고, 노인인구가 증대되는 고령화시대에 병원 중심의 의료체계는 지속가능하지 않으며, 삶의 질에 대한 만족도를 떨어뜨리면서 비용부담만 가중시킨다. 의료체계를 병원 중심이 아니라 지역사회 1차의료 중심의 체계로 전환시켜야 하며, 이를 위한 제도가 ‘주치의’제도이다. 주치의 제도는 ‘돌봄’과 ‘의료’를 분리시키는 것이 아니라 ‘돌보는 의료’를 가능하게 한다.

▲ 간병서비스에 대한 국가책임: 병원이나 요양병원에 입원해 있는 환자들의 간병비 부담은 상당한 수준이다. 현행 건강보험법 상에서 요양급여 대상으로 ‘간병’을 명시하고 있지 않아서, 간병이 필요한 환자들은 높은 비용을 부담하거나 환자 가족이 직접 환자를 간병하고 있는 상황이다. 노인요양보험도 마찬가지이다. 간병비 부담이 상당한 것으로 알려졌다. 간호-간병통합서비스의 확대 및 본인부담 경감, 인력기준의 강화 및 확보, 필요에 따른 간병의 사회적 책임확대가 요구된다.

– PCP 구축을 위한 당면 과제

PCP 모델은 돌봄에 대한 사회적 인식이 바뀌고, 연대의식이 확산되며, 시장주의적 돌봄체계를 공적 돌봄체계로 바꾸어낼 주체역량의 힘이 커졌을 때 가능하다. 이에 현재는 ‘공적 돌봄체계의 확대-지역통합돌봄센터 건설’을 이뤄내기 위한 핵심 운동으로 ‘사회서비스원법 개정운동’과 ‘통합돌봄센터 건설을 조례 재정운동’을 제안한다.

① 사회서비스원법 개정운동 전개

▲사회서비스원을 기초지자체까지 설립하고, ▲사회서비스원이 사회서비스 제공의 일차적 담당기관이 되도록, 현 사회서비스원법을 개정한다.

② ‘통합돌봄센터’건설을 위한 조례제정운동 전개

‘공공-지역사회’공급모델을 수행할 최일선의 기관으로서 ‘통합돌봄센터’를 읍/면/동단위에 설립하도록 하는 ‘통합돌봄센터 설립과 운영에 관한 조례’제정을 펼칠 필요가 있다.

현재도 지역사회통합돌봄사업을 수행하려는 각 지지체에서 조례가 제정되어 있기도 하다(부천시 지역사회통합돌봄지원 조례, 대전광역시 지역사회통합돌봄지원 조례, 부산광역시 지역사회통합돌봄지원 조례, 전주시 지역사회통합돌봄지원 조례). 그러나 돌봄을 수행하는 직접 주체로서의 지자체와 그것을 수행하는 기관을 명시하고 있다기보다는 돌봄사업의 ‘발굴과 지원’이 주된 내용이다. 앞에서 얘기했듯 ‘통합돌봄센터’는 돌봄을 수행하는 최 일선의 공공기관으로 지자체가 직접 운영하고 관리하는 기관이다.

★ 2021년 ‘가사돌봄사회화 공동행동’에서 펼쳤던 가사돌봄사회화운동의 일환으로 발표했던 공동선언문

가사/돌봄 사회화 공동선언문
가사/돌봄 혁명으로 인간의 존엄·연대·평등을!

1 재난과 위기의 시대, 가사/돌봄의 혁명이 필요하다
2 노동의 위계화와 성별 분업 체계로 유지되는 자본주의는 우리의 삶을 위기로 몰아넣고 있다
3 가사/돌봄의 시장화는 여성의 저임금 노동과 낮은 질의 서비스를 재생산 할 뿐 삷의 위기를 결코 해결할 수 없다
4 가사/돌봄은 연대와 협력에 기반을 둔 인간다운 삶을 살아가는 데 반드시 필요한 일이다
5 우리 모두가 가사/돌봄의 제공자이자 수혜자가 되어야 한다
6 보편적 가사/돌봄을 실현하기 위해서는 공적인 공급체계로의 전환이 필요하다
7 보편적 가사/돌봄을 실현하기 위해서는 가사/돌봄의 가부장적 성별 분업 체계를 철폐해야 한다
8 가사/돌봄 노동자의 적정한 임금, 안정된 일자리, 안전한 환경, 노동기본권이 보장돼야 한다
9 가사/돌봄 사회화는 기후위기와 불평등을 해결하는 데 반드시 필요한 운동이다
10 가사/돌봄 사회화로 자본주의 철폐, 평등과 연대의 대안사회로 나아가자!